buena saludACUPUNCTURE CLINIC · UPLAND, CA

Patient Forms

Choose ONE way to complete your forms

Online OR paper — you do not need to do both.
Both options include intake and consent forms.

온라인 또는 종이 작성 중 하나만 선택하세요. 둘 다 작성할 필요는 없습니다.
두 방식 모두 문진서와 동의서가 포함됩니다.

Elija solo una opción: en línea O en papel. No necesita hacer ambas.
Ambas incluyen admisión y consentimiento.

在线填写或纸质填写,任选一种即可,无需两种都填写。两种方式均包含问卷和同意书。

線上填寫或紙本填寫,任選一種即可,無需兩種都填寫。兩種方式均包含問卷和同意書。

Online · Google Forms

Complete on your phone or computer.
No printing needed.

Choose online / 온라인 작성 / En línea / 在线

Paper · Printable PDF

Download, print, write by hand, and bring it.
No Google Forms needed.

Choose paper / 인쇄용 / En papel / 纸质

Online option — Google Forms

Choose your language. Complete online; skip the paper option below.

English

Complete your intake and consent sections, then submit at the end. No printing or paper forms needed.

Open Google Forms · English

Español

Complete la admisión y el consentimiento y envíe el formulario al final. No necesita imprimir ni completar formularios en papel. El consentimiento está en inglés, con instrucciones en español; consúltenos si necesita ayuda antes de firmar.

Abrir Google Forms · Español

한국어

문진서와 동의서를 이어서 작성하고 마지막에 제출하세요. 인쇄하거나 종이 양식을 추가로 작성할 필요가 없습니다. 동의서 본문은 영어이며 한국어 안내가 있습니다. 이해하기 어려운 내용은 서명 전에 문의해 주세요.

Google Forms 온라인 작성 · 한국어

中文

填写问卷并继续完成同意书,最后提交。无需打印或另填纸质表格。同意书正文为英文,附有中文说明;如需帮助,请在签名前咨询诊所。

打开 Google Forms · 中文

Paper option — download & print

Choose your language. Print and complete by hand; skip Google Forms above.

Each packet includes intake and consent forms. Bring your completed packet and insurance card to your appointment.

English

Print, complete by hand, and bring it to your appointment. You do not also need to complete Google Forms.

Download English PDF · 6 pages

한국어

인쇄해서 손으로 작성한 뒤 방문할 때 가져오세요. Google Forms는 추가로 작성하지 않으셔도 됩니다.

한국어 PDF 다운로드 · 6쪽

Español

Imprima, complete a mano y traiga los formularios a su cita. No necesita completar también Google Forms.

Descargar PDF · 6 páginas

简体中文

打印后手写填写,就诊时带来。无需再填写 Google Forms。

下载简体中文 PDF · 6页

繁體中文

列印後手寫填寫,就診時攜帶。無需再填寫 Google Forms。

下載繁體中文 PDF · 6頁

If you cannot finish beforehand, you can complete the forms at the clinic.

미리 작성하지 못하셨다면 진료소에서 작성하실 수 있습니다.

Si no puede completarlos antes, puede hacerlo en la clínica.

如果无法提前填写,可以到诊所后填写。

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